Data Sosial Pasien Baru
Nama Lengkap Sesuai KTP:
NIK:
Jenis Kelamin:
Pilih Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Golongan Darah:
Pilih Golongan Darah
A
B
AB
O
Belum Diketahui
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Agama:
Pilih Agama
Katolik
Protestan
Islam
Buddha
Konghuchu
Hindu
Suku:
Pekerjaan:
Pilih Pekerjaan
Belum Bekerja
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Pegawai Negeri Sipil
Pelajar/Mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Lain-lain (Jelaskan)
Status Perkawinan:
Pilih Status Perkawinan
Belum Menikah
Menikah
Duda
Janda
Pendidikan:
Pilih Pendidikan
Belum Sekolah
TK
SD
SMP
SMA
Diploma 1
Diploma 2
Diploma 3
Diploma 4
Strata 1
Strata 2
Strata 3
Kewarganegaraan:
Pilih Kewarganegaraan
WNI
WNA
Nomor Handphone:
Nomor Whatsapp:
Alamat Domisili:
Kecamatan:
Kota:
Provinsi:
Pembiayaan:
Pilih Pembiayaan
Personal
BPJS Kesehatan
Perusahaan/Asuransi
Upload kartu BPJS:
Upload kartu Asuransi:
Upload Foto KTP:
Nama Lengkap Kontak Keluarga Sesuai KTP:
Nomor Handphone Kontak Keluarga:
Hubungan Keluarga dengan Pasien:
Pilih Hubungan dengan Pasien
Ayah Kandung
Ibu Kandung
Suami
Istri
Anak
Keponakan
Paman
Bibi
Lain-lain (Jelaskan)
NIK Kontak Keluarga:
Nama Pengisi Form Ini:
Tanda Tangan:
Bersihkan Tanda Tangan
Simpan